近日,为进一步规范中南地区航空不安全事件调查工作,民航中南地区管理局印发《民航中南地区管理局航空不安全事件调查实施办法》。全文如下:
民航中南地区管理局航空不安全事件调查实施办法
第一章 总则
第一条 为进一步规范中南地区航空不安全事件调查工作,根据民航局《民用航空器不安全事件调查规定》(CCAR-395)、《民用航空安全信息管理规定》(CCAR-396)、《民用航空器事故和事故征候调查程序》(MD-AS-2011-01)等规定制定本办法。
第二条 本办法适用于民航中南地区管理局(以下简称管理局)和中南地区各省(区、市)民航安全监督管理局(以下简称监管局)组织的民用航空器不安全事件调查及相关工作。
第三条 本办法中所称民用航空器不安全事件、事故征候、事故的定义及等级划分按照《民用航空器不安全事件调查规定》(CCAR-395)执行。
第二章 调查的组织
第四条 管理局和监管局应按照权限和职责,对本地区(或辖区)内发生的不安全事件组织开展调查工作。航空安全办公室(以下简称航安办)是民用航空器不安全事件的调查组织部门;未设置航安办的监管局由安委办负责。
第五条 管理局负责组织本地区内发生的不安全事件的调查,包括:
(一)运输航空一般事故;
(二)通用航空事故;
(三)运输航空严重事故征候;
(四)非法飞行事故;
(五)民航局授权组织调查的事故;
(六)管理局认为有必要组织调查的事件。
第六条 监管局负责组织本辖区内发生的不安全事件的调查,包括:
(一)运输航空一般事故征候;
(二)通用航空事故征候;
(三)航空器地面事故征候;
(四)一般事件和非法飞行事件;
(五)安全举报事件;
(六)管理局授权组织调查的事故和运输航空严重事故征候。
第七条 对构成责任事故征候及以上等级的事件或社会影响较大的事件,管理局或监管局应按照调查权限,成立调查组进行调查并形成调查报告。
第八条 调查组组长一般由组织调查单位的局领导或航安办负责人担任,对调查工作进度和质量负责,根据需要成立若干专业调查小组。调查组成员由相关业务部门的人员组成,开展具体调查工作,在参与调查工作期间服从调查组组长管理(参考附件二专项事件调查指南)。调查组可视情报请民航局指派调查员或邀请调查专家库人员提供技术支持,相关费用由组织调查的单位承担。
第九条 调查组应严格按照《民用航空器不安全事件调查规定》(CCAR-395)第十四条、第十五条规定的职责和权力开展调查工作。专业调查小组应按照《民用航空器事故和事故征候调查程序》(MD-AS-2011-01)中2.6.3条规定的职责开展调查工作。
第十条 监管局负责组织的调查,如果事件复杂,影响较大,应及时向管理局报告;管理局视情直接组织调查,监管局应做好配合工作。
第十一条 涉及军民航事件的调查,由负责组织调查的单位与军方进行协调;涉及外航事件的调查,由管理局外航处负责与外航进行协调。
第十二条 管理局和监管局应配有必要的调查设备和装备,提供足够的调查经费,确保调查工作的顺利开展。对于现场调查存在可能造成人身伤害的情形,在采取必要防护措施的同时,组织调查的单位应为调查员购买相应保险。
第十三条 管理局和监管局应按照《民用航空器不安全事件调查规定》(CCAR-395)第三章的规定,选拔符合资质要求的监察员,组建调查员队伍,并建立调查员档案。
第十四条 管理局和监管局应定期组织开展调查培训和演练,积极安排调查员参加各类调查培训,保证调查员持续满足资质要求。
第三章 调查的实施
第十五条 启动调查后,调查组应根据掌握的事件信息和现场情况,做好前期准备工作。需要前往现场时,调查员应携带必要的调查设备、装备以及个人防护用品。(参考附件一调查装备检查表)
第十六条 调查组到达事发现场后,应首先了解现场初始情况,如现场已开展了应急救援工作,应当与现场应急救援组织部门取得联系,提出现场保护要求,尽可能在开展搜寻救援工作的同时兼顾到现场保护。救援工作结束后,调查组应立即接管现场,按照《民用航空器不安全事件调查规定》(CCAR-395)第三十二条、三十四条 做好现场保护和现场管理工作。(参考附件一事故现场安全防护检查单)
第十七条 调查组应当尽快按照《民用航空器事故和事故征候调查程序》(MD-AS-2011-01)中3.4条规定开展现场调查工作。各专业调查小组应按照各自职责,参考《民用航空器事故和事故征候调查程序》(MD-AS-2011-01)附录六的检查单开展调查工作。
第十八条 调查组应按照行政执法程序,对与航空器该次运行有关的当事人进行笔录调查,并根据需要在事发现场及附近寻找事件目击者,适时开展证人访谈。证人访谈尽可能由具有专业背景的调查员进行。
第十九条 在调查过程中,调查组组长应当根据调查需要召集会议,汇总调查信息,安排后续工作,协调解决调查工作中的困难和问题。
第二十条 调查组应根据需要收集飞行数据记录器、舱音记录器、快速存取记录器、非易失性存储介质等机载记录装置。当在进行事故征候及以上等级的事件调查时,飞行数据记录器和舱音记录器的译码工作应尽可能由航科院实验室进行。如需要在航科院以外的机构进行译码时,应当确保译码工作在调查组现场监督管理之下进行,并确保所有译码资料在调查组控制范围内使用。调查组在确定译码机构后,应向译码机构发出委托函,写明译码目的、任务内容、联系人、译码产品反馈要求等事项。
第二十一条 调查组根据需要提出实验、验证项目需求。实验验证项目应当在调查组的监督管理下进行,应有调查员或专家参与和监督。项目结束后,负责试验、验证的单位应当提供书面报告。
第二十二条 调查期间,调查组组长应当指定专人负责保管调查中收集到的文件、视频、音 频等证据资料。负责证据资料保管的人员应妥善保存调查资料,及时分类上传至调查系统。任何视频、音频资料仅限在局方调查组内部使用,任何人不得擅自对外提供或播放调查资料。调查组成员不得遗失、藏匿、损坏、销毁证据或资料。
第二十三条 调查组应综合分析现场调查、飞行数据、残骸分析、证人证词、模拟验证等结果,深入查找事件原因。
第四章 调查平台的使用
第二十四条 民航中南地区管理局航空安全管理信息系统(ASMIS)中的调查系统是事件调查的工作平台。管理局负责建立项目,对各监管局组织开展的调查进展情况进行实时跟踪。
第二十五条 调查组织部门应对每起调查的事件指定一名具体经办人,负责在调查平台上填写事件基本信息和调查组信息;督促各专业小组收集和整理证据材料,并在24小时内上传至调查平台;调查报告草案完成后,填写调查结论并提交;跟踪填写调查处理和安全建议的落实情况。
第二十六条 各专业调查小组应按照各自职责,在调查平台上逐项填写调查情况,收集、整理、上传调查证据和资料,并按调查组组长要求的时限提交专业小组报告。
第五章 调查报告
第二十七条 各专业调查小组调查结束后,应向调查组组长提交专业小组报告,主要包括以下几项内容:
1.调查过程:开展了哪些调查工作;
2.目前掌握的事实情况;
3.导致本次不安全事件的原因及主要依据;
4.调查过程中发现的与本次不安全事件无关但危及航空安全的其它问题;
5.调查过程中采用的新的、有效的调查技术;
6.查找违反相关规章的条款(如有);
7.提出安全建议。
第二十八条 调查组组长应根据需要组织召开复审会,对各专业调查小组报告的全面性和准确性进行审议,发现缺少事实情况或事实情况不清时,要求进行补充调查。
第二十九条 调查组组长负责组织人员编写调查报告草案。调查报告草案完成后,由调查组组长提交给组织调查的部门审议。调查报告草案应当包括下列基本内容:
1.调查中查明的全部事实;
2.事件原因分析及主要依据;
3.事件结论;
4.安全建议;
5.各种必要的附件;
6.调查中尚未解决的问题。
第三十条 对需要开展调查的事件,如果基本事实清楚、原因较为明确、责任主体单一,监管局可以责成当事单位开展内部调查,并提交调查报告,监管局对调查情况核实无误后,按调查报告要求,形成正式报告上报。
第三十一条 调查报告应按照《民用航空器事故和事故征候调查程序》(MD-AS-2011-01)附件5-1“事故调查报告标准格式和内容”的要求编写。
第三十二条 管理局航安办负责调查报告的上报工作,对调查报告的质量进行总体把关。监管局负责组织的调查,调查报告草案形成后,应通过调查平台提交管理局航安办审核。除特殊情况外,调查报告应通过管理局航安办审核后再形成正式电报上报。
第三十三条 航空不安全事件最终报告表和调查报告应按《民用航空安全信息管理规定》(CCAR-396)的要求的时限和程序上报。
第三十四条 调查报告经民航局审议批准后,组织调查的单位应通过正式渠道,向被调查单位或事件相关单位通报调查结果。
第六章 安全建议的跟踪落实
第三十五条 调查报告中提出的安全建议由责任单位所在地监管局负责督促整改。监管局安委会应根据职责分工将安全建议逐条分解,由相关业务部门负责采取措施督促整改。对于存在的违规违章情形,必须下发整改通知书,并启动处罚程序实施处罚。
第三十六条 在调查的任何阶段,如发现存在重大安全隐患的事实,或需要立即整改的情形,调查组应立即采取行政强制措施;并通报相关单位,提出安全建议和整改要求。
第七章 调查设备的管理
第三十七条 管理局负责指导协调监管局的调查设备管理工作。监管局负责本单位调查设备的管理工作,应制定具体管理制度和使用程序,并指定专人负责。
第三十八条 调查设备应当存放在专门库房,应满足设备存放的温度、湿度、通风、防火及防盗等要求。所有设备应设立台帐,统一编号,分类存放。
第三十九条 调查设备管理人员应按照设备使用手册定期对设备进行检查、维护、保养,确保设备处于良好的可用状态。监管局应保证调查设备的维护和补充耗材所需费用。
第四十条 监管局应定期对调查人员进行设备使用的培训,确保熟练掌握各种设备的操作和使用。
第八章 其他
第四十一条 调查期间,参与调查的人员应严格遵守相关保密规定。
第四十二条 调查工作结束后,组织调查的部门要将相关的文件、资料、证据进行整理,形成卷宗,交由档案管理部门保存。
附则
第四十三条 本办法由管理局航安办负责解释。
第四十四条 本办法自发布之日起实施,有效期三年。《民航中南地区管理局航空不安全事件调查实施办法》(民航中南局航安〔2012〕20号)同日废止。
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